Załącznik nr 3
pieczęć wykonawcy/lidera
wykonawców występujących wspólnie

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
dot. przesłanek wykluczenia z postępowania
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych

Oświadczenie Wykonawcy
Ja/my, niżej podpisany/i (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
…………………...........................................................................................................................
…………………...........................................................................................................................
działając w imieniu i na rzecz (nazwa/firma/adres Wykonawcy, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) 

…………………...........................................................................................................................
…………………...........................................................................................................................
…………………...........................................................................................................................
na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Dostawa materiałów na remonty dróg gminnych oświadczam/y, co następuje:

1.	Oświadczenia dotyczące wykonawcy (wypełnić właściwy punkt/skreślić niewłaściwy):
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-22 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej „PZP”)

…………………. (miejscowość), dnia …………. r. 
…………………………………
										(podpis)
Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. PZP (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 PZP podjąłem następujące środki naprawcze: ………………………………………………………………………………………………………………….……………………….………………………………………………………………….. 

…………………. (miejscowość), dnia …………. r. 
…………………………………………
										(podpis)

2.	Oświadczenie dotyczące podmiotu, na którego zasoby powołuje się Wykonawca (jeśli dotyczy): 
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG):
1) …………………………
2) …………………………
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

……………………. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
…………………………………………
									(podpis)

3.	Oświadczenie dotyczące podwykonawcy niebędącego podmiotem, na którego zasoby powołuje się wykonawca (jeśli dotyczy):
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG): 
1) …………………………………………………………………
2) …………………………………………………………………
 nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

………………………. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
…….……………………………
										(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

……………. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
………….………………………..……… 
(podpis)

Pouczenie.
W przypadku wspólnego ubiegania się o zamówienie przez wykonawców oświadczenie składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie.