Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie.
Załącznik nr 2
pieczęć wykonawcy/lidera
wykonawców występujących wspólnie

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
dot. spełniania warunków udziału w postepowaniu
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych

Oświadczenie Wykonawcy
Ja/my, niżej podpisany/i (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
…………………...........................................................................................................................
…………………...........................................................................................................................
działając w imieniu i na rzecz (nazwa/firma/adres Wykonawcy, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) 
…………………...........................................................................................................................
…………………...........................................................................................................................
…………………...........................................................................................................................
na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Budowa sieci w miejscowości Osipy-Zakrzewizna oraz stacji podnoszenia ciśnienia w miejscowości Gołasze-Puszcza oświadczam/y, co następuje:

1.	Informacja dotycząca wykonawcy:
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia

…………….………. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
……………………………………
										(podpis)
2.	Informacja w związku z poleganiem na zasobach innych podmiotów (jeśli dotyczy):
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) w następującym zakresie: 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 

Należy w tym przypadku załączyć również pisemne zobowiązanie takiego podmiotu (wg. wzoru określonego w załączniku nr 4 do SIWZ)

…………………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
…..……………………………
										(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

……………. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
………….………………………..……… 
(podpis)

Pouczenie.
W przypadku wspólnego ubiegania się o zamówienie przez wykonawców oświadczenie składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie.